Épp egy előadásra megyek, a kocsiban pedig egy ismert gyerekpszichológus podcastja szól.
Hiánypótló műsor, értelmes témák, hasznos beszélgetések.
A megszólalt a meghívott mozgásszervi szakértők is nagyon szimpatikusak.
Egyértelműen átjön a soraik közül a segítő szándék – ami főleg azért szimpatikus,
mert egy különösen sérülékeny embert segítenek: a császárral szült anyukákat…
Aztán elhangzik a modat, amire azt hittem, hogy nyomok egy satut…
A hölgy ezt mondta:
„A császárheg miatt akár a kismama csuklója is fájhat.”
Aztán azt, hogy egy császárheg miatt a szülés után 12 évvel lett futás közben lábszár fájdalma egy hölgynek,
ami a hegkezelésre elmúlt.
Egy percig sem kétlem az említett terápia hatékonyságot – hogy ennek sok köze lenne a heghez viszont már nagyon is!
És akkor ideemenék még egy dolgot, amit természetesen Ők nem mondtak,
viszont erősen elterjedt a szakmában:
”Ha császárheged van, akkor attól jó eséllyel megfájdul majd a derekad! ”
Egy porckorongsérves páciensemnek pl. ezt monda egy kolléga:
”Ja, hogy császárral szültél? Akkor nem csodálom, hogy kialakult,”
Spolier: ha az én csapatomban dolgozna, egy ilyen mondat után már nem dolgozna ott!
Gyere, elemezzük végig, hogy miért, és vesézzük ki ezt a témát, mert erősen benne van a pakliban,
hogy a legjobb szándék mellett is kárt okozhatsz a szavaiddal akkor, ha vakon elhiszed a
mozgásszervi szekták legyszerűsített magyarázatait – és emiatt fals valóságot közvetítesz a vendégeidnek!
Szóval ingujj feltűr, és jöjjön a technikai rész:
Az alábbi elvadult koncepció jópár éve fertőzi a szakmánkat:
Van egy heg.
A heg kapcsolódik a kötőszövethez.
A kötőszövet mindent mindennel összeköt a testben.
Tehát a heg elhúzhatja a “hálót”.
A “húzás” végigmehet a rendszeren,
és eljut egészen a csuklóig.
Ezt sokszor “bizonyítják” azzal, hogy a mesemondó felvesz egy kezeslábast.
Ezt valahol összefogja, és a a TEXTIL szövet tényleg elhúzza annak a többi részét.
Igen – ez tökéletesen demonstrálja a TEXTIL mechanikai tulajdonságait,
csak épp nincs sok köze a mi szöveteink működéséhez.
Persze az elvadultság itt nem áll meg!
Ha nincs heg, akkor is simán ki tudunk találnak valamit,
amit bár az ultrahang nem lát, 10 terapeutából 10 máshol találja meg, de annak látszik:
Adhézió.
Szép, latin szó – bár ki tudja, hogy mit jelent.
A koncepciót követő kollégák szerint összetapadt szöveteket, melyek szintén elhúznak minket.
Mint egy mechanikus marionett bábút…:)
Mielőtt belekezdünk a core üzenet:
A hüvelyi és hasi ( császár ) úton szült nők derékfájásai között nincs különbség
– mindkettőjüknek szokott fájni a dereka, és NINCS érdemi különbség a két csoport között.
Ha a heg lenne a bűnös, akkor látszania kéne a különbségnek.
De NEM látszik.
És ne higgy nekem – nézz utána!
( Viszont legyél objektív: ne a módszerek összefüggést az oki kapcsolattal keverő “szak”irodalmában,
hanem tisztességes metaanalízisekben, Cochrane study-kban és szisztematikus áttekintésekben kutass. )
És akkor először nézzük meg, hogy mitől fáj egy kismama dereka, csuklója
– és 12 év után a lábszára…
…aztán pedig szedjük rommá egy rengeteg tényezőt egyetlen faktorra butító modellt.
Első körben röviden vegyük át, hogy milyen élethelyzetbe kerül egy frissen szült anyuka:
-
Alig alszik.
( ha férfi vagy: te hogy érzed magad fizikailag akkor, ha három napig nem alszol rendesen?
Ő pár hete ezt teszi – és ugyanezt fogja tenni a következő pár hónapban.) -
A napja nemcsak köszönőviszonyban nincs a korábbival – de teljesen kiszámíthatatlanok is.
-
Rászakad a baba “életben tartásának” minden terhe – a szoptatás, a védőnő meglátogatása két naposan
– az új jövevény körül jelentkező rengeteg újdonság stressze és bizonytalansága. -
És ez még csak a kezdet…
Pihenni és lazítani a következő két évben nem nagyon fog.
Emellett megváltozik a párkapcsolata, a terhelése
( pl. napi 225x emeli fel a babát, cipeli a babakocsit ) a hormonháztatása, stb…
És persze a teste is megváltozott.
- A hasizmainak a működése nagyon gyorsan változik meg.
- Ezért kicsit újra kell tanulnia “ergonomikusan” mozogni, emelni, cipelni, hajolni, felkelni, aludni, dolgozni.
És most figyelj:
Ha ehhez császármetszés is társul, akkor ott van egy valódi, nagy hasi műtéttel járó seb is.
És ez a seb nem csak egy seb!
Ha pl. a császár sürgősségi volt, akkor nem volt “mentálisan előkészítve” így alapból is óriási stressz a szervezetnek és a nőnek is.
De még egy tervezett császár esetén sem működhet ideálisan valami
– még akkor sem, ha a legideálisabban működik:
A rehabilitáció!
Tudod miért?
Mert ott a baba!
Őt el kell látni, meg kell szoptatni, pelusozni kell…
Mindezt akár pár órával / pár nappal egy nagy hasi műtét után.
A heg eközben nyilván teljes súlyával ott van a frissen szült nő hasán:
- Erzékeny lehet.
- Feszülhet,
- Viszkethet, fájhat,
- és még a környező szövetek érzékenysége megváltozhat.
Ezzel együtt jár, hogy a mozgás eleinte nagyon is kellemetlen lehet, és ezek nagyn is valós,
legitim rehabilitációs kérdések – amikkel nagyon is érdemes foglalkozni.
A hegkezelés tehát nagyon fontos dolog.
Viszont mindenből egy dolog egyáltalán és abszolút
nem következik:
Pl. az, hogy: „A császárheg húzza a csuklódat.”
Számomra itt kezd nagyon elvadulttá válni a történet!
A test szövetei nyilván kapcsolatban vannak egymással és a fascia néhol tényleg fontos mechanikai és
valóban sok helyen izgalma szenzoros szereplő. A szövetek képesek erőket közvetíteni,
ill. egy műtét természetesen megváltoztatja a lokális szöveti viszonyokat.
De az, hogy egy hasi heg olyan mechanikai húzóerőt generál,
amely végigfut a testen, majd a csuklót fájdalmassá teszi, az pár határozottan erős fantáziával megáldott amerikai kolléga gondolati térképe volt évtizedekkel ezelőtt, amit a tudomány ABSZOLÚT NEM IGAZOLT SOSEM!
Az ellentétét annál inkább!
Vleeming professzor, az SI a kötőszövetek és a gerinc kutatásának ikonikus alakja a háton lévő egyik legerősebb kötőszövetünk,
a háti-ágyéki fascia (thoracolumbar fascia, ami tényleg olyan masszív, mint egy bőrkabát) energiatovábbítását mérte meg.
Tudod mi jött ki?
- Ha meghúzzuk a széles hátizmot, azonos oldalon 2–4 cm-es elmozdulást kapunk.
-
Ha a széles hátizom alsó (far felőli) részét húzzuk meg, a középvonal felé 8–10 cm-es elmozdulást kapunk.
-
A nagy farizom meghúzásával mindössze 4–7 cm-es elmozdulást érünk el.
-
A csuklyás izom (trapézizom) húzásakor pedig szerencsés esetben is alig 2 cm-es az elmozdulás.
És ez nem a ruganyos laza rostos kötőszövet, hanem a brutál erős thoracolumbális aponeurosis.
Akkor a hasban lévő tömött és laza rostos kötőszövetek miért közvetítenének tovább?
Látod, hogy biológiailag tökéletesen alaptalan már az elképzelés maga is!?
Ez a nagyon szép kutatás rávilágít arra, mennyire korlátozott a fascia „hatótávolsága”!
A legnagyobb változást is mindössze 10 cm-re látták az erőhatástól. Szóval még ha azt is tanították neked,
hogy a fascia biomechanikája rendkívül fontos, maguk a biomechanikai kutatások azt mutatják, hogy közel sem annyira az!
De akkor miért él túl máig ez a marionett – vezetékrendszer narratíva?
A túlegyszerűsített vizuális modellek – és a „Minden mindennel összefügg” csapdája
Az emberi agy imádja az egyszerű, vizuális magyarázatokat. Ha megmutatunk egy képet egy összefüggő vonalról,
vagy felveszünk egy kezeslábast és meghúzzuk a szárát, akkor az „oktávoli” tünet azonnal „érthetővé” válik. Ez persze a
valós komplexitás elfedése: egy kismama fájdalma mögött bio-pszicho-szociális tényezők (alváshiány, hormonok, megváltozott terhelés,
szorongás, biomechanika változások, normatív krízis) nagyon komplex rendszere áll.
Ezt sokkal nehezebb elmagyarázni és kezelni, mint rámutatni egyetlen fizikai struktúrára:
„Itt a heg, ez húzza a hálót!”
Aztán ott van a jó öreg megerősítési torzítás (Confirmation Bias) és a kezelői élmény is:
Ha a terapeuta hisz abban, hogy a heg húzza a csuklót, és megkezeli a heget, a páciens pedig jobban érzi magát – és sok okból jobban fogja érezni magát,
amit mondjárt előveszünk – akkor a terapeuta azonnal igazolva látja az elméletét.
Ez azonban a post hoc ergo propter hoc (utána, tehát miatta) klasszikus, és igen csábító logikai hibája.
A javulást nyilván számtala más tényező is okozhatta ( idegrendszeri moduláció, placebo, odafigyelés, relaxáció, nociceptív érzékenység változása – lsd. később )
a „fasciális háló mechanikai kiszabadítása” helyett .
És természetesen ott van a szakmánk sajnálatos guru-kultúrája és a szakmai oktatások üzleti modellje is:
A mozgásszervi továbbképzési piacon a gyors, látványos és „mindenre választ adó” koncepciókat lehet a legkönnyebben értékesíteni.
Egy hétvégi tanfolyam, ami azt ígéri, hogy a heg dörzsölésével minden távoli fájdalmat meggyógyítasz, sokkal vonzóbb, mint
a terhelés-kapacitás menedzsment, a fájdalomneuratudomány, a biomechanika, élettan és a fokozatos rehabilitáció hosszas, komplex elsajátítása.
Az ilyesmi már évekbe kerül. És ha a jól hangzó csodaelmélet megfertőz egy kritikus tömeteget, akkor már a komoly szakma is cikkezni fog róla.
Ez pedig valamennyire validálja a… de hagyjuk is…
És akkor a megoldás felé: szólval akkor miért fáj a kismama csuklója?
Sajnos a frissen szült anyukák csuklója és dereka sokszor fájhat!
Vegyük előbb a csuklót!
Ehhez egyáltalán nincs szükség arra, hogy a császárheg „végighúzza” a testet.
Csak gondoljunk bele, mi történik egy újszülött érkezése után.
A baba naponta rengetegszer kerül felvételre, letételre, megtartásra,
etetésre, fürdetésre, öltöztetésre, pelusozára, szoptatásra, altatásra.
A kéz és a csukló olyan terhelést kap, amelyhez korábban egyáltalán nem volt hozzászokva.
Ráadásul ugyanazokat a mozdulatokat ismételjük újra és újra – enyhénszólva sem kipihent állapotban. ( lsd. fent. )
A csukló és a hüvelykujj környéki inak így jelentős, ismétlődő terhelést kaphatnak. ( repetitive strain injury )
Nem véletlen, hogy a szülés utáni időszakban gyakoriak a kéz- és csuklópanaszok.
A lányeg: a terhelés hirtelen változik meg – és vele együtt változik ( borul ) a terheléskapacitás – és a regeneráció egyensúlya is megváltozott.
Ez egy olyan magyarázat, amelyhez nem kell egy hasi hegnek mechanikai drótkötélként végigfutnia a testen.
És akkor a DERÉKFÁJÁS:
De oké!!!
Tegyük fel, hogy ezt elfogadod nekem ( persze ne nekem fogadd el: mindent csekkolj, fact check-elj magad! ) és a csukló esetében azt mondod:
„Oké, tök logikusnak hangzik amit mondasz, a csukló egy távoli testrész, a kapcsolat tényleg logikus, hogy túl indirekt!
Na de a császáros kismama derékfájása?
Szóval mi van a császáros derékkal?”
Na, ez már egy jogosabb kérdés, de itt is egész más a valid válasz, mint amit a fascia szót vallásás buzgalommal kántálók állítanak:
Figyelj:
A császárheg a hasfalon van.
Az ágyéki gerinc pedig nagyságrendileg ugyanabban a „törzsi régióban” található.
Ráadásul a császármetszés tényleg komolyan érinti a hasfal szöveteit,
tehát itt már nem kell egy képzeletbeli kötőszöveti autópályán végigvezetnünk a feszültséget a csuklóig.
Ha tehát valahol, akkor itt kellene látnunk a heg jelentőségét!
Ha a császármetszés és az azt követő heg érdemi mechanikai oka lenne a tartós derékfájdalomnak,
akkor gondolom egyetértünk abban, hogy joggal várnánk, hogy a császármetszéssel szült nők körében
gyakrabban forduljon elő tartós derékfájdalom, mint a hüvelyi úton szült nőknél.
Teljesen ésszerű hipotézis.
Szerencsére nem is kell pusztán biomechanikai feltételezésekből eldöntenünk, mert meg lehet nézni a fekete – fehér adatokat.
Tudod mit mondanak?
A császármetszéssel és hüvelyi úton szült nők között NEM látszik olyan következetes,
érdemi különbség a szülés utáni derékfájdalom előfordulásában,
amely picit is alátámasztaná ezt a mechanikai magyarázatot.
Magyarul:
A császáros anyukák dereka nem azért fáj nagyobb arányban, mert a császárheg „meghúzza” a derekukat!
Ha ez lenne a meghatározó mechanizmus, annak a populációs adatokban is meg kellene jelennie – de nem jelenik meg!
És ez egy nagyon fontos tudományos gondolkodási alapelv:
Attól, hogy valamit biomechanikailag el tudunk képzelni,
még nem lesz belőle ok-okozati kapcsolat.
Mindig izgalmas, amikor egy nagyon szépen hangzó mechanikai történetet összevetünk a valós adatokkal.
Sajnos hallottam olyan esetről, amikor a porckorongsérves frissen szült anyukának ezt mondta a gyógytornásza:
Ja, császárheged van, akkor ne csodálkozz.
Én egy nagyon PC, kedves és cukibogár figura vagyok, de ha az én kollégám lett volna,
vlsz. ez lett volna az utolsó másodperce nálunk.
Mert az ilyesmi árt!
Mindjárt megbeszéljük, hogy miért!
Ami viszont fontos – és hogy ne kelljen olyanon vitatkoznom, amit nem mondtam:
Persze ettől még egy nőnek nagyon is könnyen lehet fájdalmas a császárheg környéke.
-Lehet érzékeny vagy kellemetlen.
-Könnyen lehet, hogy bizonyos mozdulatoknál zavarja.
-
És természetesen lehet szükség a heg környékének rehabilitációjára is- ami több szempontból is nagyon hasznos dolog.
Csak éppen ez egy teljesen másik állítás és egy teljesen más téma!
A heg sokszor lehet HELYILEG nagyon is releváns anélkül,
hogy távoli fájdalmakat okozó mechanikai „húzópont” lenne.
Ez a különbség aprónak tűnik – klinikailag viszont óriási!
Mielőtt tisztázzuk, hogy miért lehet nagyon is káros a mozgásszervi problémák okának titulálni a császárheget,
szeretnék még valamit még egyszer nagyon egyértelműen leszögezni.
Nem az a probléma, ha egy császármetszés után foglalkozunk a heggel!
Sőt!
A heg környékének érzékenysége, mobilitása, a bőr és a környező szövetek állapota,
a fokozatos terhelés és a páciens komfortja mind legitim rehabilitációs kérdések.
A probléma akkor kezdődik, amikor a hegből TÉVESEN egy mindent megmagyarázó elméletet gyártunk.
„Fáj a derekad? Persze: a heg.”
„Fáj a csuklód? Igen: a heg.”
„Fáj a vállad? Naná: a heg.”
„Feszül a nyakad? Ja hát persze: a heg.”
A fascia láncain keresztül!
Ez már nem komplex klinikai gondolkodás, hanem a mágikus, ami több szempontból is káros:
Ha “egyetlen kupac kollagénre” verjük rá mindazt a balhét, amiért rengeteg faktor felelős:
-
kialvatlanság, normatív krízis, nagy hasi műtét stressze ,megváltozott biomachanika,
hormonális hatások, párkapcsolati változások, szoptatás, új fizikai tevékenységek,
a növekvő baba cipelése, szorongáz, stb… stb… stb…
Akkor két hatalmas hibát követünk el:
-
kitakarjuk a sokkal fontosabb faktorokat:
( hiszen a heg a fő bűnös – pedig nem az!!!
Maximum egy faktor a sok közül. a sok kezelhető közül… )
És van ennek egy másik, sokkal fontosabb következménye is.
Hogy mit hall meg ebből a narratívából a páciens!
Nem azt, ami a modern rehabilitáció kulcsgondolata, miszerint:
„A tested rengeteget változott. Megnézzük, mi terheli most túl, és fokozatosan felépítjük hozzá a kapacitásodat.”
Nem azt, hogy kellemetlen a heg, változott a testképed is, de alapvetően nem veszélyes számodra,
mert tudunk dolgozni a gerincfájdalomért felelős faktorokon:
Hanem ezt:
- „A heged megváltoztatta a testedet.”
- „Meghúzza a láncot.”
- „Ezért fáj máshol.”
És ha ezt elég meggyőzően mondjuk, a páciens könnyen elkezdi úgy értelmezni a saját testét, mint egy „elrontott szerkezetet”,
amelyben van egy örök mechanikai hiba.
- Hiszen a heg mostantól örökre ott lesz vele…
És ne hidd, hogy ez pusztán kommunikációs kérdés!
Textbook neuró és fájdalomtudomány alap, hogy fájdalommal kapcsolatos fenyegető elvárások
és a negatív hiedelmek könnyen befolyásolhatják a fájdalomélményt, a figyelmet, a mozgást és akár az elkerülő viselkedést.
Vagyis egy rosszul megválasztott – ráadásul téves – magyarázat önmagában is komoly része lehet a problémának!
Mit tegyél ha te is mondtál ilyet?
Add vissza kontrollt, de sose vedd el!
Egy jó rehabilitációs magyarázatnak szerintem van két egyszerű tesztje:
-
Igaz-e a narratíva?
-
A páciens a végén tehetetlenebbnek vagy kompetensebbnek érzi magát?
Ha azt mondom neki, hogy egy megváltoztathatatlan heg húzza el a testét, akkor könnyen az előbbi történik.
Ha viszont ezt mondom:
„A tested rengeteget változott.
A hegetől alapvetően nem fájsz jobban, mint aki hüvelyi úton szült.
Most pedig elkezdjük újra felépítjük a terhelhetőségedet.”
az már egészen más irányba vezető üzenet.
Végül nézzük meg, hogy miért múlhat el a heg manuális terápiájára – 12 évvel a szülés után – egy futás közben jelentkező lábszárfájdalom:
Ha elvetjük azt a biológiailag és biomechanikailag képtelen ötletet, hogy a császárheg mechanikusan, kötőszöveti drótkötélként húzza a lábszárat,
erre a jelenségre rengeteg valódi, bizonyítékokon alapuló neurobiológiai és viselkedési magyarázat létezik.
– Az egyik ezek közül az, hogy a fájdalomérzet nem a szövetekben keletkezik, hanem az agy értelmezése a fenyegetettségről.
A manuális hegkezelés egy új ingert jelent a testnek, ami önmagában rengeteg lefelé szálló fájdalom-gátló pályát aktivál.
( sok PGP témája volt már a Conditioned Pain Modulation (CPM) néven ismert idegrendszeri mechanizmus („pain inhibits pain” elv).
Emellett manuális kezeléskor a központi idegrendszer endogén opioid- és szerotoninerg gátló rendszerei is aktiválódnak.
Ezeket könnyedén bekapcsolja egy manuális inger – aminek viszont nem kell különösen specifikusnak lennie.
Ha a heg helyett a hátat kezelnénk, jó eséllyel akkor is működne a dolog.
Bár ez egy okból nem mindig igaz:
Ha a futó hitrendszerében a császárheg egy „sérült, gyenge, potenciálisan tünetképző területként ” él.
Ilyenkor a fáradás során a lábszár nyilván nociceptív jeleket küld, de ha ez előzetes manuálterápiás hegkezelés során a páciens megkapja a biztonságérzetet,
az odafigyelést és azt a narratívát, hogy „a hibás alkatrész megszerelésre került”, akkor ennek a kontextuálisa hatása drasztikusan csökkentheti az idegrendszer
veszélyérzetét (placebo és kontextuális neuromoduláció), ami a fájdalomérzet azonnali csökkenéséhez vezethet. ( szintén a descendns gátlások aktiválódása miatt )
Végül tehát: mit kezdjünk a császárheggel?
Természetesen foglalkozzunk vele, ha szükséges és segítsük a gyógyulását!!!
Ebben kiváló hegkezelő manuálterápiás és gyógytornász kollégák tudnak segítséget nyújtani.
Nyilvánvalóan dolgozzunk a komfortján, érzékenységén és funkcióján, amikor ennek indikációja van.
De baromira ne csináljunk belőle anatómiai mumust!
Már csak azért sem, mert egy császárheg sokszor nem csak egy műtét nyoma,
hanem sok olyan is élmény kötődik hozzá, amit senkinek nem kívánunk.
Ezért – a szülés utáni sebezhető állapotban – még fogékonyabbak lehetnek az anyukák a téves narratívákra
– ezek pedig egy életre elkísérhetnek!
A lényeg: a heg nem lesz sem a csukló sem a derék „távirányítója”.
Ha valakinek fáj a dereka, vizsgáljuk meg a derekát.
Ha fáj a csuklója, vizsgáljuk meg a csuklóját.
Aztán persze nézzük az egész embert is: a terhelését, az alvását, a stresszét, az aktivitását, a környezetét, a korábbi panaszait és a jelenlegi élethelyzetét.
Mert a heg könnyedén lehet a mozgásszervi fájdalmak történetének egyik szereplője
– viszont nagyon nincs szükség arra, hogy őt tegyük meg a történet főgonoszának.